Název veřejné zakázky: „Oprava hřbitovní zdi v Habartově“

	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Město Habartov	
IČO:	00259314	
Sídlo:	Náměstí Přátelství 112, 357 09 Habartov	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	
Ke dni  xxxxxxx  prohlašuji, že dodavatel  xxxxxxxxxx                 

1) splňuje základní způsobilost, jelikož
a)	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k tomuto zákonu nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží,
b)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, 
c)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, 
d)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,
e)	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, vůči němu nebyla nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.
2) splňuje profesní způsobilost dle bodu 7.2 výzvy-zadávací dokumentace
3) V případě právnické osoby podmínku bodu 1) a) splňuje tato právnická osoba a zároveň každý člen statutárního orgánu. Je-li členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, prohlašuji, že tuto podmínku podle odstavce splňuje
a)	tato právnická osoba, 
b)	každý člen statutárního orgánu této právnické osoby a
c)	osoba zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele. 
4) Účastní-li se zadávacího řízení pobočka závodu 
a)	zahraniční právnické osoby, prohlašuji, že podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňuje tato právnická osoba a vedoucí pobočky závodu,
b)	české právnické osoby, prohlašuji, že podmínku podle odstavce 1 písm. a) splňují osoby uvedené v odstavci 2 a vedoucí pobočky závodu. 
V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr
Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxxxxxxx

	……………………………………………		podpis (a případně razítko)