Název veřejné zakázky: „Pořízení vybavení pro pořádání kulturních a spolkových akcí “

	

Identifikační údaje zadavatele	
Název:	Město Habartov	
IČO:	00259314	
Sídlo:	Náměstí Přátelství 112, 357 09 Habartov	

Identifikační údaje dodavatele	
Obchodní firma/název:	xxx	
IČO:	xxx	
Sídlo:	xxx	
Osoba oprávněná za uchazeče jednat:	xxx	
Kontaktní osoba:	xxx	
telefon / fax:	xxx	
e-mail:	xxx	
Ke dni  xxxxxxx  prohlašuji, že dodavatel  xxxxxxxxxx                 

1) splňuje základní způsobilost, jelikož
a)	nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k tomuto zákonu nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží,
b)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek, 
c)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění, 
d)	nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti,
e)	není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, vůči němu nebyla nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.
2) splňuje profesní způsobilost, jelikož
a) 	je zapsán v obchodním rejstříku nebo obdobném rejstříku opravňující ho k podnikání dle pravidel dané země
b)	je oprávněn k podnikání v rozsahu odpovídajícím předmětu veřejné zakázky.

V xxxxxxxxxx  dne dd. mm. rrrr
Jméno, příjmení jednající osoby (jednajících osob): xxxxxxxxxx

……………………………………………		podpis (a případně razítko)